各種ダウンロード | 武蔵村山さいとうクリニック

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各種ダウンロードのご案内

保護者不在時の診察に関する同意書

 18歳以下の受診には同意書が必要となります。同伴できない場合には同意書が必要となりますので上記の「保護者不在時の診察に関する同意書」をクリックし、印刷してご記入の上当日ご持参下さい。

 

問診票

 ご来院時に受付にて問診票を記入していただきます。ご自宅等で問診票を準備できるよう、よろしければ上記の「問診票」をクリックし、印刷してご記入の上ご持参下さい。

 

おたふくかぜワクチン接種予診票           

 予防接種を行う際に予診票をご記入頂きます。小さいお子様を連れてのご記入が困難な場合は事前に上記の「おたふくかぜワクチン接種予診票」をクリックし、印刷してご記入の上ご持参下さい。

インフルエンザ予防接種予診票      

 予防接種を行う際に予診票をご記入頂きます。小さいお子様を連れてのご記入が困難な場合は事前に上記の「インフルエンザ予防接種予診票」をクリックし、印刷してご記入の上ご持参下さい。

 

水痘ワクチン予防接種予診票

 予防接種を行う際に予診票をご記入頂きます。小さいお子様を連れてのご記入が困難な場合は事前に上記の「水痘ワクチン予防接種予診票」をクリックし、印刷してご記入の上ご持参下さい。